Индекс активности Беста при болезни Крона

Содержание
  1. Проблемы диагностики и классификации болезни Крона
  2. Диагностические критерии
  3. Радиологическая и эндоскопическая диагностика
  4. Лабораторные и серологические маркеры
  5. Классификация болезни Крона
  6. Показатели активности болезни
  7. Лечение
  8. Болезнь Крона в детском возрасте
  9. Классификация
  10. Клиника
  11. Симптомы
  12. Индекс Беста
  13. Диагностика
  14. Методы лечения
  15. Немедикаментозные
  16. Медикаментозные
  17. Хирургические
  18. Болезнь Крона: Диагностика, лечение и прогноз заболевания
  19. Диагностика болезни Крона
  20. Дифференциальная диагностика заболевания
  21. Лечение болезни Крона
  22. 1.Консервативное лечение болезни Крона
  23. 2.Хирургическое лечение болезни Крона
  24. Прогноз заболевания
  25. Лечение болезни Крона — медикаментозное и хирургическое
  26. Цели лечения
  27. Лечение БК в период обострения
  28. Индекс активности Беста болезни Крона
  29. Режим питания
  30. Противовоспалительные средства
  31. Преднизалон
  32. Буденофальк
  33. Иммунодепрессанты
  34. Антибиотики
  35. Симптоматические средства
  36. Поддерживающее лечение
  37. Хирургическое лечение осложнений болезни Крона
  38. Показания к операции
  39. Межкишечный абсцесс
  40. Кишечный свищ
  41. Перианальные абсцессы
  42. Профилактика рецидивов

Проблемы диагностики и классификации болезни Крона

Индекс активности Беста при болезни Крона

     Болезнь Крона – это пожизненное и хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника, потенциально влияющее на любую часть желудочно-кишечного тракта от рта до ануса.

Подобно неспецифическому язвенному колиту, другому основному воспалительному заболеванию кишечника, болезнь Крона чаще всего проявляется во втором и третьем десятилетии, но начало заболевания может происходить в любом возрасте.

У 25% всех пациентов болезнь Крона начинается до 18 лет.

      Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит являются наиболее часто диагностируемыми воспалительными заболеваниями кишечника. Хотя точный этиопатогенез болезни Крона до конца не определён, было выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию.

Основная причина, по всей видимости, относится к дисбалансу между толерантностью к комменсальной кишечной микробиоте, пищевым антигенам и иммунным ответам на патогены.

Таким образом, воспаление слизистой оболочки, наблюдаемое при болезни Крона, запускается у генетически предрасположенных людей с помощью нерегулярных врожденных и адаптивных иммунных реакций.

      В последнее время в метаанализе исследований ассоциации генома количество локусов риска для воспалительных заболеваний кишечника было увеличено до 163; из которых 110 связаны как с болезнью Крона, так и с язвенным колитом.

Среди наиболее важных генов восприимчивости для болезни Крона – рецептор NOD2, гены аутофагии ATG16L1 и IRGM и транскрипционный фактор XBP1.

Кроме того, было показано, что мутации в IL-10 и в рецепторе IL-10 вызывают моногенетическое восаление кишечника с тяжелым трудноразрешимым энтероколитом у младенцев.

      Из-за роста заболеваемости в промышленно развитых странах считается, что факторы окружающей среды, такие как западная диета, способствуют развитию болезней.

Исследования взаимодействия микробиоты кишечника выявили корреляцию между ответами на микобактериальные инфекции и восприимчивость человека к воспалениюкишеяника.

Также предполагается, что аутоиммунитет является еще одним важным фактором патогенеза.

Диагностические критерии

      Болезнь Крона – это, в основном, клинический диагноз, основанный на истории болезни пациента и его исследовании и подтвержденный лабораторными, серологическими, рентгенологическими, эндоскопическими и гистологическими данными. Никаких патогномоничных (характерных) маркеров для болезни Крона не существует, поскольку любые данные (например, гранулемы в биопсии) также могут быть обнаружены при других заболеваниях.

Наиболее важные диагностические критерии болезни Крона.

      Симптомы – должны присутствовать в течение 4-6 недель

Диарея с кровью и/или слизью Ночная диарея Явное или скрытое ректальное кровотечение Боль в животе Потеря веса Задержка полового созревания, задержка роста (у детей и подростков) Семейная история воспалительных заболеваний кишечника (родственники первой степени у пациентов с болезнью Крона имеют 10-15-кратный риск возникновения заболевания)

Симптомы, вызывающие подозрение на внеуниверсальные проявления болезни Крона (суставы, глаза, кожа)

      Физическое обследование

Абдоминальные массы – пальпируемые образования в брюшной полости ( возможная илеокекальная инфильтрация или абсцесс) Перианальные заболевания (трещины, фистулы, абсцессы) Афтозный стоматит Орофациальный гранулематоз

Внеуниверсальные признаки (боль в суставах, отек, покраснение или жесткость, узловатая эритема, покраснение глаз). Экстрагинальные проявления, такие как: периферический артрит, анкилозирующий спондилит, увеит и узловатая эритема, выявляются почти у половины пациентов.

      Лабораторные данные

Повышенный С-реактивный белок Повышенная скорость оседания эритроцитов малокровие Дефицит железа (низкий ферритин) Дефицит витамина В12 Тромбоцитоз Гипоальбуминемия Повышенный фекальный кальпротектин Антитела к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) (антитела к сахаромицетам)

Радиологическая и эндоскопическая диагностика

      Ультразвуковое исследование трансабдоминальной области часто является первым методом визуализации, используемым для определения утолщения стенки кишечника и брыжеечного лимфаденита.

У всех пациентов должна выполняться колоноскопия с интубацией конечной подвздошной кишки и гастродуоденоскопия.

В отличие от неспецифического язвенного колита, связанные с болезнью Крона поражения тканей не ограничиваются толстой кишкой, а могут быть обнаружены во всем пищеварительном тракте, часто с участием конечной подвздошной кишки и слепой кишки.

Полное и адекватное исследование тонкой кишки должно проводиться с помощью не излучающих методов, таких как магниторезонансная энтерография, которая также может обнаруживать внемагистральное распространение воспаления и осложнения (препятствия, фистулы, абсцессы).

Лабораторные и серологические маркеры

      Основные лабораторные данные болезни Крона не являются маркерами, специфичными для болезни. Что касается неинвазивных процедур, наиболее изученными маркерами являются C-реактивный белок, а также фекальный кальпротектин и лактоферрин.

Они могут указывать на активное заболевание и могут прогнозировать рецидив, но являются неспецифическими маркерами воспаления. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалении кишечника являются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела – АНЦА.

Распространенность ASCA при болезни Крона колеблется между 45 и 60%, однако также может достигать 15% и при язвенном колите.

      Положительность ASCA и отрицательный тест на АНЦА или антитела к b-клеткам поджелудочной железы показывают, что болезнь Крона более вероятна, чем неспецифический язвенный колит. Для комбинаций АНЦА отрицательный, а ASCA положительный и и АНЦА положительный, а ASCA отрицательный достигается специфичность 92-97% при болезни Крона и 81-98% для язвенного колита соответственно.

Классификация болезни Крона

      Болезнь Крона может быть классифицирована в соответствии с Монреальской классификацией относительно возраста начала заболевания, локализации заболевания и симптомов.

Монреальская классификация используется главным образом в исследованиях, но имеет некоторые двусмысленности: не существует консенсуса относительно того, является ли микроскопическое воспаление в макроскопически нормальной слизистой оболочке болезненным проявлением и является ли подвздошное заболевание с ограниченным вовлечением слепой кишки в L1 или L3. Педиатрическая модификация Монреальской классификации, Парижская классификация, пытается преодолеть эти проблемы. У 5-10% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и при поражении только толстой кишки не может быть поставлен конкретный диагноз болезнь Крона или язвенный колит. Для этих конкретных случаев используется термин неклассифицированное воспалительное заболевание кишечника.

Показатели активности болезни

      Активность заболевания может быть определена как легкая, умеренная и тяжелая, даже если нет точной классификации самого заболевания.

Чаще всего при оценке используется индекс активности болезни Крона (CDAI), но большинство врачей считают CDAI слишком сложным для клинической практики.

Этот индекс представляет собой балльную оценку и включает в себя восемь пунктов, а именно: частота стула, боль в животе, общее состояние здоровья, наличие осложнений и абдоминальной массы, гематокрит, потеря веса.

      В отличие от CDAI, индекс Харви-Брэдшоу состоит только из клинических параметров: общего состояния здоровья, боли в животе, количества жидкого стула, абдоминальной массы и осложнений с одной балльной точкой для каждого положительного параметра. Для педиатрии был разработан детский индекс активности болезни Крона (PCDAI).

Лечение

      На данный момент в лечении болезни Крона существует не только почти идеологическое противоречие в отношении цели терапии, клинической ремиссии или исцеления слизистой оболочки, но также и в способе достижения ремиссии.

Кортикостероиды, аминосалицилаты, иммуномодуляторы, анти-TNF-антитела, антибиотики и другие новые биологические препараты используются в зависимости от тяжести заболевания, локализации, поведения и предшествующей или планируемой операции.

При остром течении болезни Крона у детей исключительно энтеральное питание должно быть предпочтительным не только из-за отсутствия побочных эффектов, но и из-за положительного влияния на рост и увеличение веса ребёнка.

Оригинал статьи

Источник: http://empedokl.ru/crohn-class.html

Болезнь Крона в детском возрасте

Индекс активности Беста при болезни Крона

Болезнь Крона характеризуется развитием хронического гранулематозного воспаления в кишечнике.

До сих пор остается неизвестным этиопатогенез, однако основная роль отводится иммуноопосредованным реакциям, возникающих на фоне наследственной предрасположенности.

Дебют заболевания происходит в возрасте от 12 до 20 лет, но это не является строгим правилом, поэтому при появлении подозрительных симптомов у ребенка, необходимо сразу же обратиться к врачу.

Воспалительный процесс при болезни Крона (БК) может быть локализован на любом уровне желудочно-кишечного тракта, начиная от полости рта и заканчивая задним проходом.

Основная его опасность заключается в возможном развитии угрожающих жизни осложнений и отсутствии этиологического лечения, как такового. Разработка российских клинических рекомендаций, в которых отражаются особенности диагностики и лечения болезни Крона, проводилась на базе Европейского консенсуса (ECCO/ESPGHAN 2014). Они состоят из следующих частей:

IIIIIIIV
  • Структура рекомендаций;
  • Перечень основных определений;
  • Классификация;
  • Симптоматика;
  • Возможные осложнения;
  • Диагностический поиск.
  • Лечение при неосложненных формах болезни Крона;
  • Применение медикаментов в активной фазе;
  • Адекватная поддержка лекарственно-индуцированной ремиссии.
  • Особенности ведения пациентов.
  • Показания к оперативному вмешательству;
  • Разновидности операций;
  • Послеоперационное ведение.

Учитывая полимофризм проявлений, болезнь Крона у детей диагностируется гораздо реже, чем есть на самом деле.

Эти клинические рекомендации в настоящий момент являются основным документом, на базе которого проводится диагностика и лечение болезни Крона. Они предназначены для следующих специалистов:

  • Терапевты;
  • Врачи общей практики;
  • Гастроэнтерологи;
  • Инфекционисты;
  • Хирурги-колопроктологи;
  • Педиатры;
  • Эндоскописты;
  • Рентгенологи.

Классификация

Причины и патогенетические механизмы болезни Крона в детском возрасте остаются невыясненными, что вызывает определенные затруднения в диагностике и способах лечения. Тем не менее тактика проводимых мероприятий будет отличаться в зависимости от локализации, фазы (обострение или ремиссия), активности, наличия внекишечных проявлений и осложнений.

В связи с этим возникла необходимость создания классификаций, которые отражали бы особенности заболевания. В руководствах по практической деятельности педиатров включены следующие классификации:

МКБ-10Монреальская модификация Венской классификации (ЕССО)
  • Регионарный энтерит (К50);
  • БК с локализацией в тонкой кишке (К50.0);
  • БК с локализацией в толстой кишке (К50.1);
  • БК других разновидностей (К50.8);
  • БК неуточненная (К50.9)
  1. Время дебюта:
    • А1 – в 16-летнем возрасте или младше;
    • А2 – в возрасте от 17 до 40 лет;
    • А3 – в возрасте более 40 лет;
  2. Указание локализации пораженных участков:
    • L1 – терминальный илеит;
    • L2 – колит;
    • L3 – тонкотолстокишечная локализация;
    • L4 – поражение начальных отделов пищеварительного тракта;
  3. Смешанная локализация;
  4. Особенности формы/фенотипа:
    • В1 – отсутствие осложнений при классическом воспалительном характере течения;
    • В2 – развитие стеноза/стриктуры участка кишечника;
    • В3 – формирование свищевых ходов и/или абсцессов;
  5. Указание степени активности/тяжести болезни Крона при расчете индекса Беста (CDAI).

Клиника

Болезнь Крона в детском возрасте может проявляться одним или множеством симптомов, поэтому для постановления диагноза необходимо более тщательное обследование ребенка. Часто заподозрить патологию можно, если грудничок плохо набирает массу тела, имеются признаки задержки психомоторного развития.

Симптомы

Заболевание характеризуется следующими проявлениями:

АнамнестическиеПри объективном осмотреАутоиммунного характераВозникшие на фоне длительного воспаления
  • Частые случаи диареи (жидкий стул);
  • Жалобы на боли в животе различной локализации;
  • Эпизодическое повышение температуры без видимых на то причин;
  • Признаки анемии (общая слабость, бледность, головокружение, извращение вкуса и др.);
  • Наличие кишечной непроходимости, парапроктита, анальной трещины в анамнезе.
  • Понос;
  • Лихорадка;
  • Боль в области живота;
  • Внекишечные симптомы;
  • Свищи и поражение аноректальной области;
  • Пальпируемый инфильтрат/конгломерат из петель кишечника;
  • Наличие дефицита массы тела, отставания ребенка в развитии.
  • Боли в суставах, артриты;
  • Сакроилеит;
  • Гангренозная пиодермия;
  • Стоматит афтозного типа;
  • Глазные поражения в виде эписклерита, увеита и др.;
  • Псориаз;
  • Остеомаляция
  • Желчнокаменная болезнь;
  • Жировая дистрофия печени (стеатогепатит);
  • Амилоидоз внутренних органов.

Индекс Беста

Клинические рекомендации по болезни Крона у детей в обязательном порядке включают в себя оценку активности/тяжести текущего обострения. Для этого анализируют имеющиеся симптомы и некоторые лабораторные данные в соответствии с бальной шкалой.

ПризнакОценка данных по баллам
Особенности стула
  • 0 б – до 1 раза в сутки, жидкой консистенции, примеси крови отсутствуют;
  • 5 б – от 2 до 5 раз в сутки, могут быть примеси крови;
  • 10 б – более 6 раз в сутки;
Абдоминальные боли
  • 0 б – отсутствуют;
  • 5 б – малоинтенсивные;
  • 10 б – интенсивные;
Общее состояние
  • 0 б – активность без ограничений;
  • 5 б – активность умеренно ограничена;
  • 10 б – активность ограничена;
Вес
  • 0 б – отсутствует потеря массы тела;
  • 5 б – потеря массы тела 10%;
Рост
  • 0 б — 33;
  • 2,5 б – 28-32;
  • 5 б — < 28;
Ht (гематокрит) в возрастной группе 11-19 лет среди девочек
  • 0 б — > 34;
  • 2,5 б – 29-34;
  • 5 б — < 29;
Ht (гематокрит) в возрастной группе 11-14 лет среди мальчиков
  • 0 б — > 35;
  • 2,5 б – 30-34;
  • 5 б — < 30;
Ht (гематокрит) в возрастной группе 15-19 лет среди мальчиков
  • 0 б — > 37;
  • 2,5 б – 32-36;
  • 5 б — < 32;
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • 0 б — < 20;
  • 2,5 б – 20-50;
  • 5 б — > 50;
Уровень альбуминов в плазме
  • 0 б — > 3,5;
  • 5 б –3,1-3,4;
  • 10 б — < 3;

Чем больше итоговая сумма баллов, тем более выражен воспалительный процесс.

Оценку показателей проводят в течение недели. Возможны следующие результаты;

  • < 150 б – обострение отсутствует;
  • 150-220 б – малоактивное обострение;
  • 220-450 б – умеренно-активное обострение;
  • > 450 б – высокоактивное обострение.

Преобладающие симптомы при болезни Крона с высокой долей вероятности могут указать на локализацию или активность воспаления. Клиника часто принимается за дебют совершенно другой патологии желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Для диагностики болезни Крона у детей проводится комплексное обследование. Заключение ставит только квалифицированный специалист на основании анализа всех полученных данных после опроса и физикального осмотра ребенка.

Медицинский персонал проводит следующие диагностические мероприятия:

  1. Лабораторные:
    • Общие анализы крови и мочи – возможно наличие анемии, увеличение СОЭ, снижение Ht;
    • Биохимическое исследование крови (белковые фракции, АЛТ/АСТ, сывороточное железо, фолиевая кислота и др.);
    • С-реактивный белок;
    • Коагулограмма для оценки свертывающей способности крови;
    • Копрограмма + анализ испражнений на наличие скрытой крови;
    • Иммуноферментный анализ крови (ИФА). Позволяет обнаружить специфические антитела;
  2. Инструментальные:
    • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (наиболее безопасный метод визуализации для детей);
    • Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);
    • Колоноскопия;
    • Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования;
    • капсульное эндоскопическое исследоввание;
    • КТ/МРТ – по показанию.

Подтверждение диагноза наиболее достоверно при проведении эндоскопии, во время которой производится забор материал. После их гистологического исследования врач-морфолог указывает в заключении особенности воспалительных изменений в представленных биоптатах.

Учитывая всю серьезность предполагаемого диагноза, при наличии полиморфной картины рекомендованы консультации других специалистов (фтизиатр, онколог, офтальмолог, хирург и др.)

Методы лечения

Основная цель лечения болезни Крона у детей заключается в индукции стойкой ремиссии и профилактике возможных осложнений, который могут потребовать хирургического вмешательства.

В случае обострения (более 150 баллов по индексу Беста) в обязательном порядке проводится госпитализация ребенка. Только в условиях стационара можно обеспечить заживление пораженных участков кишечника.

Немедикаментозные

При умеренной и высокоактивной форме болезни Крона дети соблюдают постельный режим вплоть до купирования основных симптомов или нормализации температуры. После этого разрешается свободное передвижение.

Немаловажную роль играет соблюдение диетического питания. Это важно ввиду снижения аппетита у детей, развития мальабсорбции (нарушенное всасывание веществ в кишечнике), потери основных нутриентов и электролитов, а также необходимости приема медикаментов.

Пищу принимают 5-6 раз в сутки, соблюдая следующие щадящие принципы:

  • Блюда отваривают или готовят на пару;
  • Продукты измельчают, употребляя в жидком или протертом виде;
  • Исключается коровье молоко, животные жиры, жареное, острое, соленое, маринады, все виды грибов, сухофрукты, редька и белокочанная капуста;
  • Ограничивают употребление растительной клетчатки, продукты с высоким содержанием глютена (злаки);
  • Интенсифицируется потребление жидкости, вплоть до парентерального введения полиионных растворов;
  • Для ускорения заживления и коррекции дефицита питательных веществ возможно назначение специального смесевого питания – «Peptamen», «Modulen IBD»;
  • В раннем детском возрасте строго соблюдают правила введения прикормов, используют высокоадаптированные смеси.

Диета для каждого ребенка подбирается в индивидуальном порядке с учетом особенностей его организма и наличия сопутствующей патологии.

Медикаментозные

Болензь Крона активно лечится с помощью медикаментозных средств, обладающих противовоспалительным действием. К ним относятся следующие группы препаратов:

  1. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Их действие основано на подавлении синтеза основных воспалительных элементов – интерлейкины, фактор некроза опухолей, свободные радикалы:
    • «Месалазин»;
    • «Сульфасалазин».
  2. Гормоны (кортикостероиды). Применяют для достижения ремиссии, но не рекомендуются для ее поддержания. Имеют большое количество побочных эффектов:
  3. Тиопурины и другие иммуносупрессоры. Являются препаратами выбора при наличии непереносимости 5-АСК, частых рецидивах и развитии гормонорезистентности/зависимости:
    • «Азатиоприн»;
    • «Меркаптопурин»;
    • «Метотрексат»
  4. Препараты для биологической терапии (новое направление):
  5. Рекомбинантный IgG;
    • «Инфликсимаб»;
    • «Адалимумаб».
  6. Витамины:
    • В1 – раствор тиамина бромида;
    • В6 – раствор пиридоксина гидрохлорида;
    • А – капсулы ретинола пальмитата;
    • Е – капсулы альфа-токоферола ацетата.

Хирургические

Заболевание может требовать оперативного лечения при развитии осложнений, однако это не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому в детском возрасте отдают предпочтение патогенетической терапии, чтобы устранить выраженные симптомы.

Бывает, что болезнь Крона манифестирует с симптоматикой «острого живота» и детям зачастую проводят нецелесообразное удаление аппендикса.

Операция проводится по следующим показаниям:

  • Токсическое расширение кишечника;
  • Перфорация кишечника;
  • Развитие массивного кровотечения;
  • Неэффективная лекарственная терапия обострения высокой активности в течение 1 недели;
  • Обнаружение диспластических изменений в эпителии толстой кишки.

Объем и вид вмешательства устанавливается консилиумом врачей (детские хирург и гастроэнтеролог) в соответствии с особенностями конкретного больного.

Источник: https://gastrozona.ru/bolezni/vospaleniya/kron-u-detey.html

Болезнь Крона: Диагностика, лечение и прогноз заболевания

Индекс активности Беста при болезни Крона

Болезнь Крона является достаточно серьезным заболеванием, набирающее обороты в настоящее время в цивилизованных странах. Ранее мы рассматривали подробно, что оно из себя представляет, а в этой статье мы затронем особенности диагностики и способы лечения заболевания.

Диагностика болезни Крона

Очень важно своевременно и правильно диагностировать заболевание, поскольку от этого зависит успех его лечения. В диагностику болезни Крона входят лабораторные и инструментальные методы исследования:

-Общий анализ крови: отмечается воспалительная реакция-повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз), повышение уровня СОЭ, С-реактивного белка. При осложнении заболевания кровотечением, выраженной интоксикацией возможна нормохромная или гипохромная анемия.

-Биохимический анализ крови: может встречаться снижение уровня железа в крови, фолиевой кислоты, альбумина, витамина В12.

-При болезни Крона повышается уровень кольпротектина в крови-специфического белка, который отражает степень воспалительного процесса в кишечнике, а также является предвестником близкого обострения заболевания. Он вырабатывается с помощью специальных клеток слизистой оболочки кишечника-нейтрофилами, и может повышается при язвенном колите, инфекционных и онкологических заболеваниях.

-Антитела к сахаромицетам (ASCA)-антитела к пекарским дрожжам являются маркером болезни Крона и выявляются с частотой 50-80%.

Их наличие в крови не зависит от активности процесса и появляются они как правило еще до появления клинической картины заболевания.

Они являются результатом ответа иммунной системы на присутствие Sacchаromycescerevisiae, которая также участвует в развитии заболевания, но роль до окнца не изучена.

-Анализ кала на скрытую кровь.

-Посевы крови и кала: определяют наличие присоединившейся инфекции к заболеванию.

-Колоноскопия и эндоскопия с биопсией-является основным методом диагностики болезни Крона. С помощью этого метода осматривается весь толстый кишечник, а также терминальный отдел подвздошной кишки.

Характерным признаком болезни Крона при колоноскопии является измененная слизистая оболочка кишечника в виде “рельефа булыжной мостовой”.

При осмотре забирают на биопсию участки слизистой оболочки из всех отделов толстой кишки и подвздошной кишки-не менее 2-х из зоны воспаления и зоны здоровой ткани.

-Обзорная рентгенография брюшной полости и рентгенологическое исследование с контрастным веществом-позволяет выявить вздутие петель кишечника при токсическом поражении, а контрастное вещество показывает ассиметричные участки слизистой оболочки кишечника, места расширений и сужений, язвенные дефекты.

-Ультразвуковое исследование органов брюшной полости-позволяет выявить наличие абсцессов брюшной полости при осложнении заболевания, увеличенные лимфатические узлы.

-Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастным усилением-позволяет оценить протяженность процесса, “рельеф булыжной мостовой”, а также локализацию воспаления, наличие свищей и мест сужений кишечника.

-Гистологическое исследование биопсии: в зоне поражения отмечается скопление клеток воспаления, увеличенные лимфатические узлы.

Дифференциальная диагностика заболевания

Для того, чтобы точно определить заболевание, необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом других заболеваний, которые очень похожи по своему течению друг с другом:

-Неспецифический язвенный колит – основное заболевание, которое трудно отличить от болезни Крона. Диагноз ставят только после полного комплекса лабораторно-инструментальных методов исследования.

-Аппендицит-характеризуется резкими интенсивными болями в правой подвздошной области (правый бок внизу), тошнотой, повышением температуры тела до 38С (разница между ректальным и подмышечным измерением больше 1С).

-Дивертикулит-характеризуется болями умеренной интенсивности ил острыми в нижней части живота слева.

-Туберкулез кишечника-очень часто встречается в Европе и в процесс как правило вовлекаются легкие. Отличить заболевание позволяют эпителиоидные гранулемы в биопсийном материале.

-Иерсиниоз-в анализе кала или биопсийном материале обнаруживается возбудитель заболевания Yersiniapseudotuberculosis.  

-Инфекционные колиты, вызванные другими возбудителями заболевания-сальмонеллезный энтерит, псевдомембранозный колит и др.

Индекс активности заболевания.

CDAI (индекс активности болезни Крона) может использоваться для того, чтобы определить активность заболевания. Индекс был разработан в 1976 году В.Р.

Бестом и коллегами и состоит из 8 факторов, которые умножаются и суммируются вместе.

В ежедневной работе индекс CDAI не используется, поскольку является достаточно громоздким, а вместо него применяется его упрощенный вариант, открытый в 1980 году и получивший название Норвел-Брэдшоу.

Он состоит из следующих параметров:

-общее самочувствие (0 баллов-хорошее, 1 балл-удовлетворительное, 2 балла-плохое, 3 балла-очень плохое, 4-критическое),

-боли в животе (0-нет, 1-легкие, 2-средние, 3-сильные),

-количество жидкого стула,

-абдоминальная устойчивость к лечению (0-нет, 1-спорно, 2-установленная, 3-установленная и присутствуют боли),

-осложнение заболевания (каждый расценивается как 1балл): боли в суставах (артралгии), увеиты (воспаление сосудистой оболочки глаз), узловая эритема (воспаление сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки), афтозный стоматит (поражение слизистой оболочки полости рта), гангренозная пиодермия (прогрессирующий некроз кожных покровов), трещины ануса, свищи и абсцессы.

Первые 3 пункта указывают на предшествующий день. Каждый пункт оценивается по баллам и затем суммируются: меньше 5 баллов-ремиссия, 5-7 баллов-легкая активность, 8-16-умеренная активность, более 16-тяжелая степень активности заболевания.

Лечение болезни Крона

Лечение заболевания разделяется на терапию обострения заболевания и поддержание ремиссии. Целью лечения обострения является ослабление острых симптомов, а поддержание ремиссии подразумевает под собой уменьшение количества рецидивов заболевания.

При этом лечение начинают с консервативной терапии медикаментозными средствами, а оперативное лечение подключают в крайних ситуациях-это прежде всего свищи, стенозы кишечника, а также опасные для жизни осложнения (кровотечение, некроз стенки кишечника и др.

).

1.Консервативное лечение болезни Крона

В лечении острого периода делают различие между легким, среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, и от этого зависит подход к медикаментозному лечению:

-легкое течение заболевания. Лечение начинают с назначения антибиотиков: метронидазол из расчета 10-20 мг/кг массы тела в сутки или ципрофлоксацин из расчета 1 г в сутки.

Также обязательно назначают салицилаты, которые также применяются при лечении неспецифического язвенного колита: месалазин в дозировке 3,2-4г в сутки или сульфасалазин из расчета 3-6 г в сутки, причем последний обладает меньшим числом побочных эффектов и легче переносится пациентами. Эффект оценивается спустя несколько недель.

-среднее течение и тяжелое течение заболевания.

К антибиотикам и салицилатам добавляют преднизолон 40-60мг в сутки до исчезновения симптомов, а в тяжелых случаях до 120 мг в сутки на протяжении 5-7 дней внутривенно с последующим переходом на прием таблеток из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки, но не более 100 мг.

Также в схему лечения в тяжелых случаях включаются TNF-блокаторы-препараты, подавляющие активность иммунной системы. К ним относятся Инфликсимаб внутривенно из расчета 3-5мг/кг массы тела в сутки и Адалимумаб 40-80 мг в сутки.

Параллельно в зависимости от степени тяжести проводят терапию сопутствующих симптомов:

-достаточная водная нагрузка в объеме около 1,5-2 литров при легком течении заболевания, при тяжелом течении заболевания показана инфузионная терапия в объеме не менее 2,5л и более в сутки на начальных этапах, поскольку у пациентов имеется выраженное обезвоживание, коррекция белковых расстройств с помощью препаратов 5-10-20% Альбумина в зависимости от степени белковых нарушений, коррекция аминокислотных расстройств с помощью внутривенного введения соответствующих растворов (например, Инфезол), стабилизация стенок сосудов с помощью метаболических препаратов.

-эубиотики и пробиотики, которые содержат живые микроорганизмы (лактобактерии и бифидобактерии), восстанавливающие кишечную микрофлору, поскольку при развитии язвенного колита микрофлора кишечника угнетена. К ним относятся Лактобактерин и Бифидобактерин, Мутафлор.

-остановка и профилактика кровотечений хирургическим путем или с помощью свежезамороженной донорской плазмы и кровоостанавливающих препаратов (Этамзилат, Викасол) в зависимости от тяжести кровопотери, коррекция анемии с помощью одногрупной донорской эритроцитарной массы.

-витамины А, группы В, С, Д, К, которые также способствуют восстановлению микрофлоры кишечника и обладают способностью к иммунокоррекции.

-назначают специальную щадящую диету, о которой мы поговорим в отдельной статье.

2.Хирургическое лечение болезни Крона

К хирургическим методам лечения заболевания прибегают только в крайних случаях при развитии осложнений заболевания или угрожающих жизни состояниях. Необходимо четко понимать, что этот метод лечения, в отличие от язвенного колита, не приводит к полному выздоровлению и заболевание спустя некоторое время может опять возникнуть.

Оперативное лечение показано при:

-абсцессах и разрывах анальной области, развитии свищей и фистул между различными отделами желудочно-кишечного тракта,

-острой кишечной непроходимости,

-перфорация (отверстие) толстого кишечника,

-стенозы кишечника,

-тяжелое течение заболевание, которое не поддается консервативному лечению,

-тяжелое кровотечение, которое не поддается действию кровоостанавливающих препаратов и требует постоянного переливанию донорской эритроцитарной массы,

-рак или предраковое состояние.

Целью хирургического лечения является улучшение качества жизни пациента и борьба с осложнениями.

Как правило, производят либо резекцию (удаление) пораженного отдела или стриктуропластика (в месте сужения кишечника хирург делает продольный разрез кишки и сшивает открытые концы вместе в противоположном сужению направлении, что делает кишечник шире и устраняет сужение). При сегментарном поражение производят удаление сегмента кишки, а при обширном поражении удаляют пораженный отдел кишечника и при необходимости выводят колостому.

Прогноз заболевания

Болезнь Крона является хроническим воспалительным заболеванием с высоким риском рецидива.  У почти половины пациентов обострение происходило, по крайней мере, 1 раз в 20 лет. У некоторых пациентов обострения происходят достаточно часто. Полного излечение этого заболевания не происходит.

Болезнь Крона является заболеванием, которое должно лечиться только в стационарах под присмотром соответствующих специалистов. Самостоятельное лечение может привести к развитию тяжелых, угрожающих жизни состояний!

Берегите себя и будьте здоровы!   

Источник: http://www.VashMedsovetnik.com/gastroenterologiya/bolezn-krona-diagnostika-lechenie-i-prognoz-zabolevaniya.html

Лечение болезни Крона — медикаментозное и хирургическое

Индекс активности Беста при болезни Крона

Лечебная тактика при болезни Крона зависит от степени активности патологического процесса.

О причинах и симптомах заболевания можно прочитать в статье «Болезнь Крона».

Цели лечения

  • Улучшение и поддержание качества жизни пациента.
  • Лечение острой стадии: уменьшение острой симптоматики, снижение воспаления слизистой оболочки кишечника.
  • Поддержание ремиссии (спокойной фазы заболевания), в идеале без стероидов, профилактика осложнений.

Лечение БК в период обострения

В этот период рекомендуется:

  • ограничить прием клетчатки, при хорошей переносимости употреблять достаточное количество молочных продуктов;
  • применять бесшлаковую (высокоусваиваемую) диету для снижения частоты стула;

В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой

Для эмоционального спокойствия можно пить умеренные количества седативных препаратов.

При наличии изъязвлений кишечника рекомендуется:

  • жидкое или парентеральное питание, которое уменьшает острые симптомы и способствует исчезновению воспаления;
  • отказ от курения;
  • при необходимости назначение гормонов.

Для объективной оценки активности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения используется индекс Беста.

Индекс активности Беста болезни Крона

Индекс активности Беста позволяет оценить степень активности заболевания по симптомам. В норме он должен быть равен 0.

Если больше 150, то активность высокая, если меньше 150, то небольшая активность заболевания.

1Число дефекаций неоформленным стулом за неделюх2=
2Интенсивность боли в животе в течение недели
(0-нет боли, 1-легкая боль, 2-выраженная, 3-сильная боль)
х5=
3Самочувствие в течение недели (0-хорошее, 1-удовлетворительное, 2-плохое, 3-очень плохое)х7=
4Дефицит массы тела 
(формула приведена в конце таблицы)
х100=
5Напряжение живота при пальпации (0-нет, 2-сомнительно, 5-есть)х10=
6Необходимость в симптоматическом лечении диареи (0-нет, 1-есть)х30=
7Гематокрит. Разница между имеющимся и нормальными (норма у мужчин 47, у женщин 42)х6=
8Другие симптомы болезни Крона (наличие каждого симптома -1, отсутствие -0) боль в суставах, артрит, увеит, узловатая эритема, пиодермия, стоматит, анальный свищ, параректальный абсцесс, свищи и абсцессы другой локализации, температура тела выше 37,5 град. в течение неделих20=
Суммарный индекс активностиСумма значений п. 1-8

Методика подсчета в пунктах 1-3. Больной фиксирует ежедневные данные на протяжении недели. Эти данные суммируются и умножаются на соответствующий коэффициент.

В пункте 4 дефицит массы тела вычисляется по формуле:

Определить нормальную массу тела можно здесь.

Режим питания

Соблюдение диеты при болезни Крона имеет первостепенное значение. Из продуктов питания исключаются все виды, которые плохо переносятся данным конкретным пациентом.

Больным с активностью меньше 150 баллов назначают диету № 4в.

При степени активности выше 150 баллов больным также рекомендуется диета 4в, но с введением частичного энтерального или парентерального питания (элементная диета). Доза препаратов зависит от потребности в калориях. Начинать следует с небольших доз, так как бесшлаковые препараты могут вызвать диарею. Из-за плохого вкуса можно вводить питательную смесь через назогастральный зонд.

Элементная диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям с отставанием в росте. Она применяется и при предоперационной подготовке.

В особенно тяжелых случаях больного полностью переводят на парентеральное питание.

После снижения температуры тела, прекращения болей в животе и диареи следует постепенно начать переходить на обычное питание (диета № 4в).

Несоблюдение рекомендаций по питанию ведет к значительной потере массы тела, может увеличить риск вторичной инфекции и ухудшить результаты хирургического лечения.

При поражении тонкой кишки и симптомах нарушенного всасывания назначают жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту и витамин В₁₂. Необходимо добавлять препараты кальция, магния и цинка.

У больных после обширной резекции (100 см) тонкой кишки развивается стеаторея из-за нарушения всасывания желчных кислот. В этом случае необходимо применять диету с пониженным содержанием жиров. Дополнительно назначают среднецепочечные триглицериды, так как они не требуют для всасывания желчных кислот.

Противовоспалительные средства

Для лечения болезни Крона применяются препараты с противовоспалительными свойствами.

Основными препаратами являются сульфасалазин, месалазин (салофальк) и кортикостероиды.

При небольшой активности воспалительного процесса (менее 150 баллов), при локализации в толстой кишке и илеоцекальной области применяют сульфасалазин.

Таблетка месалазина (салофалька, месакола, салозинала) имеет водорастворимую оболочку, благодаря чему действующее вещество начинает растворяться в подвздошной кишке (15-30%). Основная часть (60-75%) высвобождается из таблетки в толстой кишке.

Салозинал эффективен при легкой и средней степени тяжести болезни Крона толстой и подвздошной кишки.

Салофальк, в качестве поддерживающей терапии, позволяет значительно уменьшить число обострений болезни Крона толстой и дистального отдела тонкой кишки.

Пентакса дает эффект при локализации процесса в тощей кишке.

Преднизалон

При выраженной активности (свыше 150 баллов), а также при отсутствии эффекта от лечения вышеприведенными препаратами, применяют преднизалон.

Преднизалон эффективен прежде всего при болезни Крона тонкой кишки. Его рекомендуется принимать сразу пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением болезни.

Доза должна ежедневно корректироваться в соответствии со степенью тяжести болезни (не более 1,0 мг на 1 кг массы тела). Кортикостероиды могут быть назначены внутривенно в случае тяжелого течения болезни.

При болезни Крона прямой кишки ежедневно, 2 раза в день, ставятся клизмы с кортикостероидами.

Долгое время применять кортикостероиды нельзя из-за развития побочных эффектов — диабета, остеопороза, повышения давления, кровотечений.

Через 3-4 недели дозу снижают на 5 мг в неделю.

Лечение противовоспалительными препаратами должно быть длительным. Минимальные суточные дозы, которые можно применять на протяжении нескольких месяцев, составляют:

  • месалазин — 0,5-1 мг;
  • сульфасалазин — 1-1,5 мг;
  • преднизалон — 5-10 мг.

Комбинирование этих препаратов не целесообразно, так как не дает положительного эффекта.

Буденофальк

Показанием для назначения буденофалька при лечении болезни Крона является острая стадия легкой и средней тяжести с локализацией в подвздошной кишке и распространением процесса на часть восходящей ободочной кишки.

Этот препарат не рекомендуется применять при поражении желудка и верхних отделов тонкой кишки, а также при внекишечных поражениях (кожи, глаз, суставов), так как он имеет локальное действие.

Иммунодепрессанты

По поводу применения иммунодепрессантов (азатиоприн, имуран) нет единого мнения специалистов. В отдельных случаях они способствуют заживлению свищей и тяжелых проявлений болезни в кишечнике. Однако возможны и тяжелые побочные эффекты (например, лейкопения, панкреатит) и повышение риска злокачественных заболеваний при длительном применении.

Антибиотики

Антибиотики в лечении болезни Крона применяются в случае присоединения вторичной инфекции, наличия гнойных осложнений, инфильтратов в брюшной полости.

Рекомендуются полусинтетические пенициллины (ампициллин, пентрексил). Курс лечения обычно не должен превышать 2 недель из-за опасности развития тяжелого дисбактериоза. Одновременно можно применять метронидазол.

Метронидазол может использоваться как альтернатива месалазину при локализации болезни Крона в илеоцекальной области, толстой кишке и перианальной зоне.

Симптоматические средства

Симптоматические средства следует принимать осторожно.

Так надо учитывать, что такие препараты, как имодиум, дифеноксилат, фосфат кодеина, применяемые при спастической боли и диарее, повышают внутрикишечное давление.

У больных с язвенно-диструктивными изменениями кишечника они могут привести к перфорации кишки. Их можно применять только на заключительном этапе лечения и в условиях стационара, под наблюдением врача.

Если нет признаков кишечной непроходимости, то можно принять смекту или алмагель, чтобы уменьшить диарею.

Больным с обширным поражением подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты.

При наличии у больного с БК синдрома диареи необходимо исключить развитие клостридий (Clostridium difficile).

Поддерживающее лечение

После наступления ремиссии болезни Крона все препараты постепенно отменяются. Отмену лекарства надо осуществлять очень медленно и оставлять на поддерживающей терапии (малые дозы лекарств) в течение месяцев и лет.

Хирургическое лечение осложнений болезни Крона

Хирургия не должна являться первичным методом лечения. Операция показана только при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения или при осложнениях. Частота повторного хирургического вмешательства высока, особенно при поражении тонкой кишки. Но и откладывать это лечение, когда оно необходимо, опасно.

Показания к операции

Существуют абсолютные показания к операции (когда ее надо делать однозначно) и относительные (не требуют немедленного хирургического вмешательства, но нужен строгий контроль и при возникновении неотложных показаний — операция).

Абсолютные показания:

  • перфорация кишки;
  • перитонит;
  • токсическая делатация кишки;
  • тяжелые кровотечения;
  • острая кишечная непроходимость.

Относительные показания:

  • отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
  • хроническая частичная кишечная непроходимость;
  • поражения кожи, глаз, суставов, не поддающиеся консервативному лечению.
  • Дренаж абсцессов.
  • Сегментарная резекция кишки.
  • Щадящая стриктуропластика.
  • Наложение илеоректального или илео-колоно-анастомоза.
  • Временная отводящая илеостомия/колостомия при наличии тяжелых перианальных фистул.
    • Кишечная непроходимость является одним из наиболее частых осложнений болезни Крона. Чаще развивается при поражении подвздошной кишки и илеоцекальной области. Хирургическое лечение заключается в удалении минимально необходимого участка тонкой или толстой кишки.

      Межкишечный абсцесс

      Антибиотики редко бывают эффективны при этом осложнении, поэтому лечение, как правило, хирургическое. Операция заключается в удалении части кишки и дренировании абсцесса. Чтобы избежать синдрома короткой кишки при удалении ее части, часто операцию проводят в два этапа.

      На первом этапе дренируют абсцесс через отдельный разрез. После того, как воспаление стихнет, и уменьшится воспаленный участок, проводят второй этап — удаление пораженной части кишки.

      Кишечный свищ

      Свищ образуется при нарушении проходимости кишки вследствие утолщения ее стенки или в результате ее сдавления. Свищи могут быть наружными и внутренними. В большинстве случаев они требуют хирургического лечения, особенно в случаях образования большой слепой петли.

      Кроме дренирования и резекции (удаления) абсцессов при БК применяют стриктуропластику (раскрытие стриктуры без удаления кишки) и иссечение парарентальных свищей с пластикой нормальной слизистой из других участков.

      Наиболее распространенный вариант стриктуропластики — продольное рассечение суженного участка с ушиванием перпендикулярными швами. Перед пластикой замороженный срез ткани из области стриктуры направляется на гистологическое исследование для исключения колоректального рака.

      Перианальные абсцессы

      Этот вид осложнения встречается у 50% больных, особенно с локализацией в прямой кишке. Операция обычно ограничивается разрезом и дренированием абсцесса, хотя иногда необходимо временное наложение коло- или илеостомы.

      В заключении следует отметить, что от 3 до 40% больных с локализацией процесса в тонкой кишке подвергаются повторной ее резекции. Результаты хирургического лечения болезни Крона толстой кишки несколько лучше, чем при локализации в тонкой кишке.

      Профилактика рецидивов

      Все больные должны находиться под строгим постоянным наблюдением гастроэнтеролога, так как нуждаются в постоянной терапии.

      Практика показывает, что при отмене всех медикаментозных препаратов, появляются обострения в течение 6-12 месяцев. В связи с этим рекомендуется постоянное поддерживающее лечение.

      Хорошие показатели при поддерживающей терапии имеет метронидазол. Его применение может ограничиваться такими побочными эффектами, как извращение вкуса и нейропатия.

      Очень важным фактором является отказ от курения, при этом значительно уменьшается частота обострений БК.

      Необходимым условием является и соблюдение режима питания.

      Мы постарались изложить все аспекты заболевания и современные методы его лечения. Однако заниматься самолечением недопустимо, курс лечения должен назначать врач.

      Источник: ogivote.ru

      .com.cominstagram.com

    Источник: https://kronkolit.pro/lecheniye-bolezni-krona-medikamentoznoye-i-hirurgicheskoye/

    Гастродоктор
    Добавить комментарий